Förfrågan Tandläkare

Kontaktuppgifter

Namn:*

Adress:

Postnr:

Ort:

Telefon:

E-mail:*

Jag vill helst bli kontaktad per: Telefon E-mail

Information om behandling

Beskriv hur det ser ut och vilken behandling du vill ha: (Referera gärna till tandnummer i din beskrivning).

Jag har tandläkarskräck:

Ja Nej

Önskat datum för behandling:

Resor och boende

Vilken flygplats/färja bor du närmast till?

Önskemål om hotell?

Frågor och önskemål

*) Obligatoriska fält: